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    荊門醫(yī)保門診統(tǒng)籌讓患者“小病”不再“大治”

    2016-10-18 15:32 來(lái)源:中國(guó)勞動(dòng)保障報(bào) 瀏覽:262 次

    濟(jì)南社保服務(wù)網(wǎng)(http://www.023jieyi.com/)10月18日訊,“我腰椎間盤(pán)突出,以前住一次院至少要花3000元。有了門診統(tǒng)籌,一個(gè)療程自己只付90元,還不耽誤工作。”日前,湖北省荊門市51歲的邱呈玲在該市康復(fù)醫(yī)院康復(fù)科做完治療后高興地說(shuō)。

    不少參保者可能都有這樣的經(jīng)歷:由于在門診治療常見(jiàn)病、多發(fā)病的醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷,在可住院可不住院的情況下,為了能報(bào)銷部分費(fèi)用,最終選擇住院。這么一來(lái),患者因“小病大治”感到負(fù)擔(dān)過(guò)重,大量不必住院的患者進(jìn)住醫(yī)院,占用了寶貴的醫(yī)療資源,醫(yī)保基金的支出也無(wú)法實(shí)現(xiàn)效用最大化。

    為了解決這一問(wèn)題,荊門市自2014年起啟動(dòng)醫(yī)保門診統(tǒng)籌,通過(guò)淡化個(gè)人賬戶,打通門診與住院轉(zhuǎn)換通道,分流住院病人;調(diào)整門診統(tǒng)籌結(jié)算方式,所需資金全部從住院定額內(nèi)按5%至30%剝離分解,讓資金向基層傾斜,引導(dǎo)醫(yī)院主動(dòng)提供門診醫(yī)療服務(wù)。門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上控制在二級(jí)以下基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu),一般為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和惠民醫(yī)院等。

    醫(yī)保門診統(tǒng)籌讓患者“小病”不再“大治”

    診統(tǒng)籌將普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入住院規(guī)定的報(bào)銷范圍,參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),其疾病治療周期內(nèi)發(fā)生的總醫(yī)療費(fèi)用中,符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定,且超過(guò)門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分,由統(tǒng)籌基金按住院相關(guān)規(guī)定支付。荊門市將肺炎等15個(gè)單病種列為限費(fèi)管理,與住院醫(yī)療無(wú)縫對(duì)接,全市所有參保人員均可享受普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。以邱呈玲為例,她在門診接受的腰椎間盤(pán)突出保守治療屬單病種,限額為900元/人次,一個(gè)療程下來(lái),按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定參保繳費(fèi)的三、四檔參保人員,醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付90%,自己支付10%。

    普通門診統(tǒng)籌打通了門診與住院通道,降低了參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān),節(jié)約了醫(yī)療資源,提高了統(tǒng)籌基金保障績(jī)效。2015年,荊門市門診統(tǒng)籌參保患者就診8931人次,總費(fèi)用660萬(wàn)元,綜合報(bào)銷比例為87.7%。分流住院效果也十分明顯,2014年住院26288人次,較上年增幅13%;2015年住院27828人次,較上年增幅僅為5.8%。

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