兒童大病醫(yī)保的公益試驗(yàn)

　　兒童大病醫(yī)保的公益試驗(yàn)

 

　　大病醫(yī)保的民間試驗(yàn)正在推進(jìn)，政府與公益機(jī)構(gòu)如何緊密合作，共同完善大病醫(yī)保政策，尚且需要時(shí)間觀察，但前景或許并不悲觀

 

　　撰文：白筱

 

　　來源：《中國(guó)慈善家》2018年6月刊

 

　　編者按：

 

　　2018年3月，因癌細(xì)胞擴(kuò)散不治，河南太康幼兒王鳳雅病逝。王家曾借網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)募款，自媒體發(fā)文“披露”錢款數(shù)額、用途及救助經(jīng)過，“真相”曝光，又幾度反轉(zhuǎn)，中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)上由此發(fā)生了一場(chǎng)層次雜亂且標(biāo)準(zhǔn)模糊的爭(zhēng)論。王鳳雅之死帶來的爭(zhēng)論，事關(guān)階層分化、社會(huì)道德、媒體倫理、公益發(fā)展，更關(guān)系到民間監(jiān)督機(jī)制、醫(yī)療保障和公民權(quán)利與責(zé)任。然而，人們手中拿著的卻都是些落后于時(shí)代發(fā)展的粗暴道德觀念，用它們做成磚頭，向任一具體話題中的對(duì)立陣營(yíng)里扔去，各種爭(zhēng)論背后更為深層的母題，卻鮮有提及。

 

　　對(duì)于公益環(huán)境來說，一地雞毛掩蓋住的問題更為嚴(yán)重—自2008年中國(guó)民間公益熱情“井噴”至今，10年中，公益界曾企圖向民間傳遞的諸多現(xiàn)代公益理念規(guī)則未見明顯的留存痕跡，社會(huì)像一個(gè)先天不良的孩子，缺少公民教育做基礎(chǔ)，要理解建筑在此之上的“現(xiàn)代公益”，顯得尤為吃力。

 

　　在與“小鳳雅之死”相關(guān)的多數(shù)文章中，都能看到人們對(duì)公益的失望，“反正我是不會(huì)再捐錢了”，這般口吻，與“郭美美事件”發(fā)生后的大眾情緒別無二致。

 

　　美國(guó)是世界第一大經(jīng)濟(jì)體，有10萬(wàn)家公益基金會(huì)；作為世界第二大經(jīng)濟(jì)體，中國(guó)僅有6000多家，這其中，還有大量長(zhǎng)期休眠的“僵尸基金會(huì)”。若以經(jīng)濟(jì)發(fā)展為標(biāo)尺做感性比喻，中國(guó)專業(yè)公益界如同青少年，正在學(xué)習(xí)、容易犯錯(cuò)，而大眾對(duì)社會(huì)部門的認(rèn)知有如蒙童。

 

　　公益即公共支持公共受益，除政府和商業(yè)外，民眾需要通過公益來為自己喜歡的世界投票，其“寶貴”程度，如同人之左右手。當(dāng)人們表達(dá)要拋棄公益時(shí)，像郭芙揮劍砍掉楊過的手臂一樣出氣，而他們似乎不清楚，他們正在表達(dá)的是“我要自斷一臂”。

 

　　王鳳雅事件折射出的諸多具體問題需要社會(huì)達(dá)成共識(shí)，如個(gè)案網(wǎng)絡(luò)求助的操作規(guī)則，受助個(gè)體或監(jiān)護(hù)人是否有責(zé)任透明善款使用情況，制度層面的兒童大病醫(yī)保政策如何進(jìn)一步完善，等等。而這些，都不過是冰山一角，水面下的關(guān)聯(lián)問題更為復(fù)雜。大眾認(rèn)知難以迅速提升，共識(shí)便很難達(dá)成。而關(guān)于貧困兒童大病醫(yī)保模式的試驗(yàn)，公益界已經(jīng)有了些探索。

 

　　探路者(3.650,-0.06,-1.62%)

 

　　“鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保”起步于“免費(fèi)午餐”。

 

　　2011年3月，在考察“免費(fèi)午餐”項(xiàng)目時(shí)，鄧飛發(fā)現(xiàn)了兩個(gè)生病的孩子，一例肺結(jié)核，一例腳掌內(nèi)翻，家中貧困無力就醫(yī)。鄧飛在微博發(fā)起求助，兩個(gè)孩子分別被送往貴陽(yáng)和北京醫(yī)治。“鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保”項(xiàng)目隨之成立，發(fā)起人除了鄧飛，還有王振耀、陳朝華、張泉靈、邱啟明等人。

 

　　“鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保”項(xiàng)目希望做國(guó)家醫(yī)保政策的民間樣板，借公益組織的靈活性優(yōu)勢(shì)，為制度性的大病醫(yī)保政策探路。模式設(shè)計(jì)并不復(fù)雜，即結(jié)合政府、企業(yè)及社會(huì)三方力量，通過購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)等方式，在現(xiàn)有醫(yī)療保障制度基礎(chǔ)上，為貧困地區(qū)0~16歲兒童的大病醫(yī)療提供補(bǔ)充保障，解決因病致貧、因病返貧等問題。

 

　　2012年7月1日，“鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保”項(xiàng)目在湖北恩施州鶴峰縣首次試點(diǎn)，為兩萬(wàn)多名兒童承保。2012年7月18日，“鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保”公益基金舉辦了啟動(dòng)儀式。第二天，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)在國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次全體會(huì)議上發(fā)言，“下決心把大病醫(yī)保納入全民醫(yī)保范圍，鼓勵(lì)引入商業(yè)保險(xiǎn)”。同年8月24日，國(guó)家發(fā)改委等六部委發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，明確指出，針對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人大病負(fù)擔(dān)重的情況，引入市場(chǎng)機(jī)制，利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì),支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)。同時(shí)，強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)的意識(shí)和作用，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制，建立大病保險(xiǎn)制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負(fù)擔(dān)，大病醫(yī)保報(bào)銷比例不低于50%。由此，國(guó)家制度層面的大病醫(yī)保開始在全國(guó)范圍內(nèi)啟動(dòng)試點(diǎn)工程。

 

　　根據(jù)北師大中國(guó)公益研究院的相關(guān)報(bào)告，2012年，全國(guó)有70多家慈善組織開展了130多個(gè)兒童大病救助項(xiàng)目。這些項(xiàng)目大多針對(duì)單一某類疾病病患，零散，且規(guī)模較小，“應(yīng)急”屬性明顯，制度層面的可借鑒性有限。

 

　　而政策的落實(shí)尚需時(shí)間，模式也有待完善。由于我國(guó)基本醫(yī)療保障制度特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合的保障水平較低，大病醫(yī)療費(fèi)用對(duì)貧困家庭來說仍是不小的負(fù)擔(dān)，同時(shí)鄉(xiāng)村居民的“預(yù)防”觀念并不強(qiáng)，“漏保”情況仍然存在。即便參保，具體賠付比例和范圍也并不樂觀。

 

　　以王鳳雅事件為例，王鳳雅的爺爺王太友稱，王鳳雅在2017年11月查出眼癌前已經(jīng)辦理了新農(nóng)合，但按參保者出院后需先將相關(guān)住院發(fā)票、費(fèi)用清單等報(bào)賬資料繳與鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管所，再由合管所集中統(tǒng)一送交市農(nóng)保業(yè)務(wù)管理中心審核的流程規(guī)定，需要等到2018年1月1日才能完成報(bào)銷。事后結(jié)算報(bào)銷的形式，給王鳳雅的入院治療豎起一道高高的門檻，他們必須自籌資金“墊付”。

 

　　對(duì)于類似家庭來說，即便可以撐到結(jié)算報(bào)銷，國(guó)家現(xiàn)行的大病醫(yī)療保險(xiǎn)也只能解決部分問題。現(xiàn)行國(guó)家醫(yī)保政策的報(bào)銷范圍是有限制的，病患家庭通常還存在巨大的“隱性支出”，如醫(yī)保范圍外的藥品、治療方式帶來的巨大花銷。此外，因病患的牽絆，人力投入也會(huì)大幅降低家庭收入。

 

　　2018年5月末，“鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保”項(xiàng)目的具體負(fù)責(zé)人徐葦杭來北京海軍總醫(yī)院看望一位需要做骨髓移植的白血病患兒，與院方和病患家屬商討進(jìn)一步治療方案。

 

　　“我們前期已經(jīng)幫他籌了20萬(wàn)，再不籌錢的話，馬上就無法繼續(xù)治療了。靠國(guó)家醫(yī)保的話根本不夠。（家屬）今天跟我說，他準(zhǔn)備拿回去報(bào)銷的錢，是5萬(wàn)多。我們算了一下，能報(bào)下來?yè)嗡酪蝗f(wàn)五。這樣的一個(gè)報(bào)銷力度，能干什么？”

 

　　目前，“鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保”項(xiàng)目已在四川、云南、湖北、湖南等地開展10個(gè)試點(diǎn)，但并不是每一個(gè)試點(diǎn)都能做到實(shí)時(shí)結(jié)算。因此，很多案例需要做“體外循環(huán)”，以個(gè)案形式，在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)籌款。這是“鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保”項(xiàng)目要解決的問題之一。模式演進(jìn)

 

　　“鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保”項(xiàng)目嫁接在國(guó)家醫(yī)保體系之上，以城鎮(zhèn)保險(xiǎn)、新農(nóng)合為基礎(chǔ)，通過民間籌款和購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，為參保人提供國(guó)家醫(yī)保之外的必要補(bǔ)充。

 

　　“縣里面有醫(yī)保和農(nóng)合，就這兩個(gè)條件，然后參保人就自動(dòng)擁有我們‘大病醫(yī)保’了，我們的名單里面就有他。”徐葦杭介紹，在整個(gè)參保和賠付過程中，病患與其監(jiān)護(hù)人甚至不需要知道有“鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保”項(xiàng)目的存在。“當(dāng)然這也是我們宣傳做得不好，但是我們也希望是這個(gè)樣子，因?yàn)檫@是他們應(yīng)該享有的。”

 

　　“鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保”的基礎(chǔ)模型形成于鶴峰縣，“鶴峰模式”確立了“地方政府+公益組織+商業(yè)保險(xiǎn)公司”的三方協(xié)作模式，通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門進(jìn)行對(duì)接，招標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)公司執(zhí)行理賠程序。在保障方面，鶴峰模式以“著力目錄內(nèi)，輔以目錄外”為保障原則。鶴峰模式，成為此后“鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保”10個(gè)試點(diǎn)的參考模型。

 

　　浙江省衢州市的醫(yī)保體系較為完善，2013年，在“鶴峰模式”初步成型的基礎(chǔ)上，“鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保”在開化縣設(shè)立了第4個(gè)試點(diǎn)項(xiàng)目。承保單位通過與當(dāng)?shù)厣绫＞秩鎸?duì)接數(shù)據(jù)系統(tǒng)，“鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保”得以在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)報(bào)銷，在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)的患兒家庭無須墊付高昂的住院費(fèi)用。

 

　　巴東縣與鶴峰縣同處恩施州轄內(nèi)，2015年，“大病醫(yī)保”鶴峰試點(diǎn)項(xiàng)目引起了巴東縣政府的注意，經(jīng)過調(diào)研，2016年巴東縣引入“大病醫(yī)保”，并演進(jìn)出了新型模式：由縣政府與“鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保”共同籌資為全縣兒童投保，縣財(cái)政承擔(dān)50%的投保費(fèi)用。這也是迄今為止“鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保”項(xiàng)目最具推廣價(jià)值的模式。

 

　　2017年，湖南省懷化市新晃縣成為“鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保”公益基金的第9個(gè)合作試點(diǎn)縣。這一次，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用成為主角。在新晃，“鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保”與螞蟻金服旗下的螞蟻公益進(jìn)行合作，利用支付寶平臺(tái)為當(dāng)?shù)?萬(wàn)多名適齡兒童籌集投保資金，同時(shí)引入“區(qū)塊鏈”技術(shù)，實(shí)現(xiàn)投保及賠付信息實(shí)時(shí)披露。第二年，“新晃模式”升級(jí)，參保者可通過互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行在線投保和理賠。患兒家長(zhǎng)只需通過支付寶平臺(tái)拍照上傳相關(guān)資料，即可快捷便利地獲得理賠款項(xiàng)。

 

　　2018年，陜西省呂梁市中陽(yáng)縣成為“鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保”的試點(diǎn)縣。在該試點(diǎn)，“鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保”與大病救助籌款平臺(tái)“輕松籌”合作，“大病醫(yī)保”為當(dāng)?shù)貎和峁┟咳嗣磕曜罡?0萬(wàn)元補(bǔ)充醫(yī)療保障，輕松籌也為當(dāng)?shù)?0種重大疾病的患兒提供10萬(wàn)元額度的互助金補(bǔ)貼，形成了“大病醫(yī)保”和“大病互助”的結(jié)合，為患兒家庭多提供了一層保障。

 

　　在內(nèi)蒙古科右前旗，“鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保”曾遇到一個(gè)消極治療的案例。該患兒患有白血病，需要骨髓移植，已經(jīng)做好配型，但父母卻為孩子辦了出院手續(xù)。因?yàn)椴⑽词中g(shù)治療，便沒有獲得“鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保”的報(bào)銷。項(xiàng)目工作人員探訪時(shí)，發(fā)現(xiàn)家長(zhǎng)對(duì)孩子的繼續(xù)治療態(tài)度消極。“也沒有明確說不治了。問他，接下來打算怎么辦呀？他說反正有錢就治唄，沒錢就借吧。再問，那什么時(shí)候去借呀？回答說這個(gè)還沒有開始。當(dāng)時(shí)我們也是挺著急的，那個(gè)小女孩很可憐，自己都已經(jīng)沒有抱什么希望了的樣子。就看著特別不忍心。”

 

　　項(xiàng)目工作人員為家長(zhǎng)講國(guó)家政策，講項(xiàng)目的賠付和幫助，說得很直白。“‘你一年只需要為孩子承擔(dān)1萬(wàn)塊錢，1萬(wàn)塊錢以上的，國(guó)家和我們?nèi)慷寄軋?bào)銷’，這樣去說他們才聽得明白，‘1萬(wàn)塊錢換你女兒的命你要不要換？’就這樣子。最后他們也下定決心，我們探訪完第二天，他們就帶著女兒去住院。這個(gè)孩子可能上個(gè)月還在北京，剛剛完成移植手術(shù)，已經(jīng)出院了。”

 

　　徐葦杭表示，在科右前旗，“鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保”項(xiàng)目馬上會(huì)開始一個(gè)“能夠提前提供幫助”的全新模式，盡可能解決病患家長(zhǎng)的類似憂慮。“只要確診是重大疾病，我們就直接先支付一筆‘津貼’，但這個(gè)是分病種的，大概只有5個(gè)花銷較大的病種可以。一經(jīng)確診，我們就給5萬(wàn)。治療費(fèi)用后續(xù)仍然走正常的報(bào)銷渠道，前后兩部分錢是不沖突的。相當(dāng)于這5萬(wàn)不是醫(yī)療費(fèi)，而是一種生活支持。”

 

　　項(xiàng)目最初在鶴峰進(jìn)行試點(diǎn)之時(shí)，“鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保”的年齡限制為6~16歲，項(xiàng)目運(yùn)行半年，發(fā)現(xiàn)新生兒重病發(fā)病率很高，且費(fèi)用大，經(jīng)過精算專家核算，認(rèn)為可以承擔(dān)，隨后將年齡范圍擴(kuò)大到0~16歲。

 

　　另一個(gè)重要升級(jí)是，2014年，“鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保”在所有試點(diǎn)基本都實(shí)現(xiàn)了“醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷藥品目錄”外的報(bào)銷，并在這一報(bào)銷方案的基礎(chǔ)上，針對(duì)不同地區(qū)的高發(fā)病種，進(jìn)行二次報(bào)銷。

 

　　2017年，“鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保”項(xiàng)目又有了大幅升級(jí)，進(jìn)一步調(diào)整為，在剩余保費(fèi)充足的情況下，目錄內(nèi)起付線上實(shí)現(xiàn)100%報(bào)銷。此前，項(xiàng)目對(duì)目錄內(nèi)報(bào)銷比例為起付線以上的90%。“這樣我們能夠最大化地去利用這一年的保費(fèi)，不會(huì)導(dǎo)致節(jié)余太多。如果能100%報(bào)銷的話，就相當(dāng)于兩個(gè)起付線費(fèi)用以上的部分，家長(zhǎng)全都不用自己花錢了。”徐葦杭告訴《中國(guó)慈善家》。公益野心

 

　　“鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保”要做國(guó)家全面推行大病醫(yī)保的先鋒隊(duì)、探路者，在政府推行大病醫(yī)保政策后，項(xiàng)目隨即調(diào)整規(guī)劃，希望在開展試點(diǎn)項(xiàng)目的同時(shí)，積累醫(yī)療數(shù)據(jù)，測(cè)算合理的保障成本，著力于問題解決機(jī)制，完善穩(wěn)定有效可復(fù)制的大病醫(yī)保模式，提供試點(diǎn)樣板，降低地方政府政策落實(shí)的經(jīng)驗(yàn)成本。

 

　　“我們的最終目的一直都說是要為國(guó)家大病醫(yī)保的政策去做實(shí)驗(yàn)、去做試點(diǎn)。很快我們發(fā)現(xiàn)，國(guó)家的大病醫(yī)保跟我們模式上很相似。”徐葦杭所說的相似，是購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的基本模式相似。但在合作方選擇和合作模式上又有明顯差異。

 

　　在“產(chǎn)品結(jié)構(gòu)”的設(shè)計(jì)上，很多地區(qū)對(duì)大病醫(yī)保的病種有所限制，而政府采購(gòu)的商業(yè)保險(xiǎn)公司會(huì)在合理范圍內(nèi)尋求利潤(rùn)，但也要承擔(dān)超賠風(fēng)險(xiǎn)，商品設(shè)計(jì)上，精算師要確保保險(xiǎn)公司不虧錢。“鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保”則不同，在“產(chǎn)品結(jié)構(gòu)”設(shè)計(jì)上，公益項(xiàng)目方掌握了更大的主動(dòng)權(quán)，采用基金型模式，而合作的商業(yè)保險(xiǎn)公司也會(huì)將項(xiàng)目當(dāng)作企業(yè)的CSR（社會(huì)責(zé)任）來做。

 

　　“這是企業(yè)的一種嘗試。比如說它可以通過公益項(xiàng)目累積很多與地方政府合作的經(jīng)驗(yàn)，然后這會(huì)增加它的競(jìng)爭(zhēng)力，去承辦更多的社保類項(xiàng)目。像我們這種公益項(xiàng)目，可以為商業(yè)保險(xiǎn)公司樹立一個(gè)良好的公眾形象。同時(shí)保險(xiǎn)業(yè)也可以用來做扶貧，所以他們非常認(rèn)可，也很支持。”

 

　　媒體人鄧飛進(jìn)入公益界后，將公益這顆柔軟子彈打出了轟動(dòng)性效果，鄧飛的“公益野心”很大，他創(chuàng)立的項(xiàng)目大多以全國(guó)為藍(lán)圖，希望能通過民間試驗(yàn)解決具體問題，為社會(huì)漸進(jìn)改良助推。因此，“鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保”的模式設(shè)計(jì)也始終以可復(fù)制性為核心。據(jù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人介紹，除了在產(chǎn)品設(shè)計(jì)階段起到關(guān)鍵作用的精算專家們以外，該項(xiàng)目并無難以復(fù)制的“技術(shù)壁壘”。

 

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　　“任何一個(gè)地方醫(yī)保相關(guān)的政府人員，比如成立一個(gè)工作小組，他們都可以自己來做這樣的項(xiàng)目。有一些地區(qū)，我們也可以（以）類似外包或者委托的模式，讓其他的公益組織來做。所以完全是可以復(fù)制的。”

 

　　截至2018年2月，全國(guó)共有585個(gè)國(guó)家級(jí)貧困縣，其中包括縣級(jí)行政單位區(qū)、旗、縣級(jí)市，分布于17個(gè)省級(jí)行政區(qū)內(nèi)。“鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保”項(xiàng)目至今運(yùn)行6年，覆蓋的10個(gè)試點(diǎn)縣中，共有150多萬(wàn)人次加入。

 

　　“第一步我們希望大病醫(yī)保能覆蓋所有貧困縣，規(guī)模越大，成本事實(shí)上就越小。”徐葦杭說，“今年還有一個(gè)新的打算，從規(guī)模上考慮，我們不光在縣級(jí)區(qū)域覆蓋范圍上要擴(kuò)大，還想從縣的基礎(chǔ)上做一個(gè)市。”

 

　　大病醫(yī)保的民間試驗(yàn)正在推進(jìn)，政府與公益機(jī)構(gòu)如何緊密合作，共同完善大病醫(yī)保政策，尚且需要時(shí)間觀察，但前景或許并不悲觀。