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21日，記者從山東省醫保局獲悉，為規范日間手術醫保支付管理，切實減輕患者醫療費用負擔，省醫保局牽頭制定了《關于在全省開展日間手術醫保支付工作的通知》（魯醫保發〔2019〕48號，以下簡稱《通知》）。《通知》提出兩個階段性目標：一是2019年年底前，各市都要按要求開展日間手術醫保支付工作，每個市不少于2家醫療機構，開展病種不少于30個；二是到2020年，全省所有符合條件的三級醫療機構全面推開，日間手術病種達到50種以上，形成比較規范完善的日間手術管理制度和醫保支付制度。
什么是日間手術？
日間手術是指患者按照診療計劃在1日（24小時）內入、出院完成的手術或操作（不包括門診手術），因病情需要延期住院的特殊病例，住院時間不超過48小時。相較于傳統住院手術，日間手術具有“短、平、快”的特點，可有效節約醫療資源、縮短患者平均住院時間、加快醫療機構床位周轉效率、緩解大醫院“住院難、住院貴”問題，目前已在省內多家醫療機構推廣。
日間手術的廣泛開展對醫保工作提出了新的更高要求。特別是省醫保局成立后，參保人員和醫療機構紛紛通過多種渠道反映，希望將日間手術納入醫保支付。但是日間手術的醫保支付問題比較復雜，涉及多項政策之間的銜接，亟需在全省范圍內進行規范和統一。比如，日間手術很多檢查和化驗是在術前門診完成的，這一部分如何與住院手術銜接、費用如何報銷等等。前期，我省青島、泰安、濟寧、威海、臨沂等市率先開展了日間手術納入醫保支付試點，取得積極成效，也積累了許多寶貴經驗。
省醫保局成立后，將開展日間手術醫保支付作為我省醫保支付方式改革的一項重要內容，在充分調研論證、基金測算分析、總結試點經驗的基礎上，會同省衛健委制定出臺了《關于在全省開展日間手術醫保支付工作的通知》，對日間手術醫保支付有關要求進行了統一規定，以進一步提高醫療機構醫療服務效率、減輕參保人員醫療費用負擔、提升醫保基金使用績效，實現醫保患“三方共贏”。
合市自主選擇病種和醫院
哪些醫院可做？各市按照“先易后難、以點帶面、穩步推進”的原則，對照原國家衛生計生委、人力資源社會保障部《關于印發開展三級醫院日間手術試點工作方案的通知》中提出的試點醫院基本條件，在本市范圍內擇優遴選具備條件的三級定點醫療機構開展日間手術醫保支付。
哪些病種可行？各市可在原國家衛生計生委、人力資源社會保障部制訂的《日間手術病種及術式推薦目錄》（比較常見的下肢靜脈曲張、腰椎間盤突出癥、結腸息肉、老年性白內障等病種都在其中）內自主選擇部分病種和術式開展醫保支付；也可根據當地實際，自行確定部分臨床路徑和診療規范明確、醫療質量可控、醫療安全可保障的日間手術病種和術式開展醫保支付。
術前1周內門診、術后處置費用都按住院醫保待遇結算
在費用結算和管理部分，明確醫保結算的日間手術費用范圍。打通日間手術門診和住院之間的政策通道，將日間手術住院期間醫療費用，以及日間手術住院前不超過1周的門診費用（指與日間手術治療直接相關的術前檢查和化驗等費用），術后必要處置費用（如換藥、拆線等），按住院醫保待遇結算。此前，門診檢查費用按門診待遇報銷，報銷比例和水平均低于住院待遇，由此造成日間手術患者為了報銷更多費用選擇住院，小病大治，既加劇了醫院床位緊張、醫療資源浪費，又加重了群眾醫療費用負擔、增加了醫保基金支出。
對按規定應在門診實施的手術，不得納入日間手術醫保結算管理。
同時，明確日間手術醫保支付方式。鑒于適宜開展日間手術的病種既有操作簡單、也有技術較復雜的，在醫保支付方式上不宜搞“一刀切”，規定日間手術費用醫保可按項目付費。有條件的市可納入按病種付費范圍，通過科學測算，醫保經辦機構與醫療機構談判協商，合理確定日間手術病種支付標準。
不納入定點醫療機構醫保總額控制管理
在醫療質量與醫保管理部分，強調切實保障日間手術醫療質量與安全。要求定點醫療機構成立日間手術管理部門或日間手術中心，統籌協調管理日間手術患者。建立日間手術管理制度，嚴格掌握日間手術適應癥及入出院標準，結合臨床路徑管理，做到合理檢查、合理治療，讓患者獲得規范、安全、高效的診療服務。
建立日間手術激勵機制。為鼓勵醫療機構積極開展日間手術，規定醫保支付的日間手術醫療費用不納入定點醫療機構醫保總額控制管理；在計算住院次均費用、平均住院天數等指標時與普通住院合并計算。
嚴格控制醫療費用。要求實行日間手術后的病種醫療總費用，比原住院治療費用有明顯下降。
生活日報首席記者 段婷婷
(文章來源：濟南社保代繳公司)
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