湖南省城鄉居民醫保將統一 醫保最高報銷15萬元

濟南社保服務網（www.023jieyi.com）12月08日訊，我湖南省城鄉醫保將統一，看病報銷將不再區分“農村人”和“城里人”。明年起，全省城鄉居民基本醫保將不再有“農村人”和“城里人”的差別，報銷標準和范圍統一執行。

近日，湖南省政府辦公廳印發《湖南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法》(簡稱《辦法》)，2017年1月1日起我省將全面實施城鄉居民基本醫療保險制度。根據辦法，一個結算年度內，城鄉居民基本醫療保險(不含城鄉居民大病保險)累計最高支付限額統一為15萬元;生育醫療費用(含產前檢查費)給予一次性補助，平產最高補助1300元，剖宮產最高補助1600元。

【參保標準】

個人繳費標準每年150元，不得重復參保

據了解，2003年與2007年，我國針對農村人口、城鎮非就業人口分別建立了新農合和城鎮居民醫保制度。制度建立以來，覆蓋范圍不斷擴大，保障水平穩步提高，對于健全全民基本醫保體系、滿足群眾基本醫療保障需求、提高人民群眾健康水平發揮了重要作用。然而近年來，兩項制度城鄉分割的負面作用開始顯現，不僅增加政府的管理成本和負擔，而且不利于社會公平和人員流動。

《辦法》明確規定：整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，實現覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理和基金管理的“六統一”。2017年1月1日起，全省統一執行城鄉居民醫保新政策。城鄉居民醫保實行政府補助和個人繳費相結合的籌資方式，籌資標準不低于570元/人(其中個人繳費不低于150元)。

明年是我省整合城鄉居民醫保制度全面實施的第一年，原新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險政策及相關規定同時廢止。原參加城鎮居民醫保和新農合的居民，其個人賬戶或家庭賬戶余額可以繼續使用。

我省城鄉居民醫保參保對象為：除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。具體包括農村居民、城鎮非從業居民、在校大中專學生、在湘長期居住的外省戶籍人員，以及國家和湖南省規定的其他人員。在參保形式上，原則上以家庭為單位參保繳費，大中專學生以學校為單位參保繳費。城鄉居民基本醫療保險實行年繳費制度，每年8月1日至12月31日為下一年度的參保繳費期。參加城鄉居民基本醫療保險的人員不得同時參加城鎮職工基本醫療保險，不得重復享受醫療保險待遇。

目前，2017年度城鄉居民醫保繳費已經啟動，個人繳費標準統一為每人每年150元，參保繳費期截止到2017年2月28日。

【觀點】

“我生孩子以前在老家參加的新農合，每年繳納幾十元，生病后醫療費可報銷一半以上。”楊女士說，結婚后留在長沙，在長沙看病，新農合就不具優勢了。“現在將城鄉居民醫保進行整合，對流動人員而言是最好的。”

【報銷比例】

縣級醫療機構不低于70%，市級不低于60%

《辦法》規定，城鄉居民醫保基金設置住院起付標準：鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構不低于200元;縣級醫療機構不低于500元;市級醫療機構不低于1000元。逐步完善起付標準動態調整機制，原則上當年度起付標準控制在上年度均次住院費用的10%至20%。一個結算年度內多次住院的，累計起付標準以省級定點醫療機構最高起付標準為限額。

參保居民在統籌地區基本醫療保險定點醫療機構發生的政策范圍內住院醫療費，起付標準以上的部分，由城鄉居民醫保基金按比例支付：鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構不低于80%;縣級醫療機構不低于70%;市級醫療機構不低于60%。

同時，參保居民在省級定點醫療機構住院，起付標準按照上年度各省級定點醫療機構住院次均費用的10%左右確定，且不低于1500元，政策范圍內住院醫療費支付比例不低于50%，具體支付標準由省人力資源和社會保障廳會同省財政廳根據各統籌地區城鄉居民醫保基金運行和參保居民就醫情況合理確定。因突發疾病急診搶救轉為住院治療的，急診搶救醫療費用與住院醫療費用合并計算;急診搶救死亡的，對政策范圍內的醫療費用，視同住院醫療費用按規定報銷。

另外，根據《辦法》一個結算年度內，城鄉居民基本醫療保險(不含城鄉居民大病保險)累計最高支付限額統一為15萬元。

【對比】

《辦法》實施前，以長沙市為例，一個年度內首次使用基本醫療保險支付時，無論是在職人員還是退休人員起付金額都是1300元;第二次及以后住院的醫療費用，起付標準按50%確定，也就是650元。目前，長沙市城鄉居民的住院報銷比例根據三類、二類、一類收費醫院分別為50%、60%、70%，定點社區衛生服務中心的門診費用可部分報銷。

【生育補助】

生育醫療費用

最高一次性補助1600元

《辦法》規定，新生兒在出生28天內(含28天)取得本省戶籍并按當年度城鄉居民醫保個人繳費標準一次性繳納基本醫療保險費，可自出生之日起享受基本醫療保險待遇。另外，城鄉居民醫保基金對參保居民符合計劃生育政策規定的生育醫療費用(含產前檢查費)給予一次性補助，平產最高補助標準為1300元，剖宮產最高補助標準為1600元，按單病種包干管理，在定點醫療機構實行即時結算。

“目前，新生嬰兒的醫保繳費是每年120元，有無上戶都可辦理。”長沙市城鄉居民醫保負責人介紹，長沙市新生兒醫保政策自2011年開始實施，針對自出生之日起到出生后28天內的新生兒。根據《長沙市城鄉居民基本醫療保險辦法》，新生兒出生后，家長應首先去派出所上戶口獲取身份證號碼，再拿戶口簿和照片在戶口所在地社區或街道辦事處為新生兒辦理醫保，如新生兒未及時上戶口，帶準生證、出生證和照片也可辦理。

該負責人介紹，新生兒出生28天內按標準繳納當年參保費用，就能從出生之日起享受與城鄉居民同等的醫療保險待遇。“區別在于新生兒投保可以即時享受報銷，居民投保有等待期。”該負責人提醒，嬰兒出生超過28天后，家長仍可繼續為孩子購買醫保，但已不是新生兒醫保，而屬于未成年人醫保，需要等待3個月后才能開始享受醫保待遇。

【算賬】

為新生兒購買醫保能省多少錢?長沙市民楊女士2016年6月順產一子，孩子沒滿月的時候，因肺炎在省兒童醫院治療花費23700元，她實際花了15000元，節省了8400余元，報銷比例大概為30%左右。此外，當時的自然分娩補貼標準為1000元。

展望

省內異地就醫有望即時結算

《辦法》要求，建立省內異地就醫即時結算周轉金制度，異地就醫即時結算周轉金納入財政專戶管理;建立全省統一的異地就醫即時結算制度，實現全省范圍內異地就醫即時結算。省內異地就醫即時結算辦法由省人力資源和社會保障廳商省財政廳另行制定。

按照國家統一部署，做好跨省異地就醫即時結算工作。各級城鄉居民醫保經辦機構要密切配合，切實加強異地就醫監管。

提醒

這些不屬醫保報銷范圍

應當從工傷保險基金中支付的;

應當由第三人負擔的(第三人不支付或無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金支付后，有權向第三人追償);

應當由公共衛生負擔的;

國家和我省規定不予支付的其他情形。

異地就醫、轉診及時備案

提醒參保居民，因外出務工、長期在外地居住、轉省外醫療機構治療等特殊情形在異地就醫時發生的政策范圍內住院醫療費用，可比照統籌地區同級別定點醫療機構相關標準予以報銷，但需報參保地城鄉居民醫保經辦機構同意備案。

未按照分級診療制度有關規定辦理轉診手續的(危急重癥患者搶救除外)，城鄉居民醫保基金支付比例相應降低15個百分點。在非基本醫療保險定點醫療機構發生的醫療費用原則上不予支付(危急重癥患者搶救除外)。

因危急重癥搶救未及時辦理轉診手續或在非定點醫療機構入院治療的，應當在入院治療3個工作日內報統籌地區城鄉居民醫保經辦機構同意備案，其發生的政策范圍內住院醫療費用，可比照統籌地區同級別定點醫療機構的相關標準予以報銷。