醫保覆蓋面不斷擴大 用信息共享杜絕醫保騙費

濟南社保服務網12月07日訊，當“騙醫保”成為一樁生意，就不得不引起足夠重視，必須盡快讓醫保管理走上精細化、科學化道路。目前，明顯滯后的“頭痛醫頭、腳痛醫腳”的管理方式已經制約醫保事業的發展。為杜絕騙保現象發生，除著力健全醫保基金監管機制之外，要加大對欺詐騙保等違規行為的處罰力度，同時通過信息化手段，建立醫保智能化管理的長效機制

新農合資金是參保人看病的保命錢。近日，有媒體報道，不少三甲醫院成了新農合報銷造假的重災區，有票販子通過開具虛假醫療費用單據，套取或騙取醫保基金，損害了國家和百姓利益。

近年來，隨著醫保覆蓋面不斷擴大，個別單位和參保人員通過弄虛作假等手段騙取社保資金的案件時有發生，醫療保險、養老保險、失業保險等不同種類社保資金都遭遇過或正在遭遇著騙保困擾。當“騙醫保”成為一樁生意，不僅醫療機構與票販子參與其中，甚至連醫保的保險對象與受益人也成為合謀者，就必須引起足夠重視。

目前，新農合報銷通常采用先自費、再通過發票手工操作的報銷方式。由于我國尚未建立全國省(區)、市、縣共享的醫療信息平臺，在審核過程中，如果對報賬人提供的材料有疑問，只能親自到醫院核實。但是，近年來，我國醫保經辦工作量劇增，醫療服務監管點多、面廣、線長，無疑又加重了核實的難度。如此一來，信息核查的滯后性，給騙保者依靠人海戰術以可乘之機。加之，一旦基層醫療機構與衛生組織缺乏新農合醫療制度的有力約束，屢屢得逞的騙保試探和幾乎毫無風險的違規套利行為，更會刺激有關各方的“騙保”沖動。

讓醫保管理加快走上精細化、科學化道路，是公眾的期盼。應該看到，醫療保險涉及非常復雜的醫療服務項目和服務模式，明顯滯后的“頭痛醫頭、腳痛醫腳”的管理方式，制約了醫保事業的發展。為杜絕騙保現象發生，除著力健全醫保基金監管機制之外，還要加大對欺詐騙保等違規行為的處罰力度，更要通過信息化手段，建立醫保智能化管理的長效機制。

首先，要做好參保人信息整合。在信息系統軟件開發方面，應借助移動互聯、大數據等信息技術，強化電子社保應用，實現城鄉居民醫保信息的網上運行、監測和審核，對參保人員個人賬戶支付范圍和個人賬戶基金進行規范管理。

其次，要健全醫保對醫療服務的外部制約機制。通過信息化平臺，實現對定點醫療機構、定點藥店服務行為的事前提醒、事中監控、事后審核篩查的全程監管，重點對轉院審批、重復住院、高額費用、發票校驗等進行專項審核，從技術上規范新農合和城鎮居民醫保可能出現的重復參保、騙保等問題。

此外，鑒于目前定點醫院信息化建設尚缺少整體規劃的現實，各地應加快整合城鄉居民基本醫保制度，通過統一定點管理、整合經辦資源、提高統籌層次等措施，規范統一醫療服務和藥品報銷目錄、報銷水平、結算方式等，盡早建立更高層面的醫保信息共享系統。這樣一來，不僅能夠讓參保人享受到城鄉一體化的經辦服務，也為遏制醫保違規、即時結算、費用監管排除障礙，為百姓得到更好的醫療保障提供堅實的技術支撐。